В ушедшем 2022 году главный документ в сфере ОМС (№326-ФЗ) претерпел знаковые перемены – сменились алгоритмы учета застрахованных и оказанной им медпомощи, к получателям услуг по ОМС добавили несколько категорий иностранцев, а также начался долгий путь к отказу от бумажных полисов ОМС. В течение года Минздрав и ФФОМС перестраивали законодательство под новую редакцию закона, а регионы, страховые медорганизации (СМО) и ТФОМС круто видоизменяли свой рабочий процесс. Vademecum собрал все самые важные изменения в нормативном поле, в котором с 2023 года придется работать участникам отечественной страховой медицины. 

Цифровые полисы ОМС

Федеральный закон №405-ФЗ от 6 декабря 2021 года, которым были внесены массивные правки в №326-ФЗ, по сути, проложил «дорожную карту» по переводу бумажных полисов ОМС в электронную форму до 2024 года. Основные мероприятия случились в 2022-м, а именно: страховые медорганизации с 1 декабря перестали выдавать гражданам бумажные или пластиковые полисы, вместо них теперь формируются уникальные номера-записи в ГИС ОМС. Данные теперь доступны пациентам в виде штрихкода на бумажной выписке, новорожденным присваиваются с рождения, а в будущем сведения можно будет подгружать с портала госуслуг себе на мобильное устройство.

Хотя формально электронные полисы формируются и выдаются с 1 декабря, не в каждом регионе гражданам доступен полный функционал новации: чтобы получить медпомощь, где-то до сих пор нужно получать бумажную выписку о наличии номера в ГИС, не везде портал госуслуг выдает штрихкод, а также далеко не все клиники начали идентифицировать пациента только по паспорту. Декабрь 2022 года знаменовал начало длительного переходного периода, когда ФФОМС, терфонды, страховые организации и больницы начали перестраивать работу под новые алгоритмы информационного обмена.

Единый регистр застрахованных

Внедрение электронных полисов тесно связано со сменой информационного учета данных о застрахованных и оказанной им медпомощи – в 2022 году ТФОМС, страховые медорганизации и клиники перешли на работу с единым регистром застрахованных, тогда как ранее информация дублировалась как в федеральных, так и региональных реестрах.

Необходимость ввода в практику новых алгоритмов обмена данными также была введена №405-ФЗ, а с 1 декабря начали работать и новые правила персонифицированного учета в сфере ОМС (постановление Правительства РФ №1998 от 5 ноября 2022 года).

К набору данных, которые присваиваются застрахованному, добавлено место его пребывания, субъект, в котором выдан полис ОМС, номер записи в едином федеральном информационном регистре сведений о населении РФ (его разрабатывает ФНС). Больше не требуется внесение в ГИС ОМС сведений о медработниках, оказавших медицинские услуги, также не требуется внесение результата обращения за медпомощью. Впервые в процесс учета вписали несовершеннолетних.

Пошаговый путь внесения данных в единый регистр выглядит так:

 ТФОМС рассматривает заявление гражданина на включение его в реестр.

 Далее фонд получает сведения от других федеральных органов: акт о рождении ребенка, приобретение гражданства, вида на жительство, разрешение на временное проживание и т. д.

 Запись о застрахованном лице и полис формируются в едином регистре застрахованных.

К единому регистру также могут обращаться клиники, чтобы узнать, действителен ли полис застрахованного, какое СМО отвечает за оплату медпомощи, а также субъект страхования пациентов.

Пока полностью по единому регистру регионы не работают – им дали еще два года на перевод своих региональных реестров и ГИС на правильный информационный обмен.

Выбор страховой медорганизации

Новая версия №326-ФЗ также меняет порядок распределения застрахованных между СМО: сменившие место жительства или паспорт граждане могут не уведомлять об этом страховую. Если гражданин сам не придет в организацию, его автоматически прикрепят к одному из страховщиков пропорционально количеству обслуживаемого населения. Сейчас такая схема действует только при ликвидации страховой компании, например, по такому принципу в Москве в начале 2021 года большинство бывших клиентов «Спасские ворота-М» (662 тысячи человек) оказались в «СОГАЗ-Мед».

Иностранные граждане в системе ОМС

С 1 января 2023 года застрахованных в системе ОМС стало значительно больше – к ним присоединились временно пребывающие в России иностранные граждане и люди без гражданства, а также высококвалифицированные иностранные специалисты, проживающие в России постоянно. Сейчас эти люди обязаны оформлять полис ДМС за свой счет или за счет работодателя (либо лечиться платно).

Получать все преференции застрахованных иностранцы из указанных категорий смогут только к 2026 году, после трехлетнего переходного периода, в течение которого ФФОМС будет собирать с них отчисления. Такую схему ввели во время доработки законопроекта с поправками в 326-ФЗ, после опасений профильных комитетов Госдумы о том, что бюджет ФФОМС не справится с внезапно возросшей финансовой нагрузкой. В течение трех переходных лет, как уточнил в своем письме на обращение организаций ФФОМС, указанные работники будут лечиться бесплатно только экстренно.

Минздрав РФ считает, что на оплату медпомощи 883,5 тысячи новых застрахованных уйдет 24,3-27,7 млрд рублей в 2026–2028 годах. Тем временем в Свердловской области правоохранительные органы выявили 217 иностранцев, которые пролечились за счет ОМС на 30 млн рублей, не имея на это права. Иностранцы без полиса обращались за платной консультацией, а после того как узнавали стоимость медуслуг, возвращались уже с полисом – документ они получали на основании сфальсифицированных видов на жительство и разрешений на временное проживание.

Повышенные взносы на ОМС неработающего населения

С 1 января 2023 года субъекты РФ стали отчислять в бюджет ОМС заметно больше взносов за медицинское страхование неработающего населения. Федеральный закон №473-ФЗ с новым порядком отчислений президент Владимир Путин подписал в декабре 2022-го.

На практике для субъектов это означает повышенную нагрузку на свой бюджет, хотя сами они не раз выступали за перевод хотя бы части обязательств на федеральный бюджет. В течение трех лет совокупные взносы за ОМС неработающего населения вырастут с 890 млрд рублей до более чем 1 трлн рублей в год.

Подробнее в источнике